|
KİŞİSEL
BİLGİLER
|
|
| Adınız
& Soyadınız : |
|
|
| Doğum
Yeriniz : |
|
|
| Doğum
Tarihiniz : |
|
|
| Annenizin
Adı, Mesleği, Doğum Tarihi : |
|
|
| Babanızın
Adı, Mesleği, Doğum Tarihi : |
|
|
| Kardeşinizin
Adı, Mesleği, Doğum Tarihi : |
|
|
| Kardeşinizin
Adı, Mesleği, Doğum Tarihi : |
|
|
|
| Okuduğunuz
Üniversite, Bölüm, Sınıf : |
|
|
| Mezun
Olduğunuz Okul (İlk, Orta, Lise) : |
|
|
| Mezun
Olduğunuz Tarihler (İlk, Orta, Lise) : |
|
|
| Mezun
Olduğunuz Üniversite :
|
|
|
| Mezun
Olduğunuz Tarih : |
|
|
|
| Askerlik
Yaptığınız Tarih : |
|
|
| Yeri
ve Rütbeniz : |
|
|
|
| Medeni
Durumunuz : |
|
Bekar
Evli
Ayrı
Dul
|
| Evlilik
Tarihiniz : |
|
|
| Eşiniz
Adı & Kızlık Soyadı : |
|
|
| Eşiniz
Mesleği : |
|
|
|
| Çocuklarınızın
Adı |
Öz / Üvey |
Erkek / Kız |
Okuduğu
Okul
|
Doğum Tarihi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| E-Posta
Adresiniz : |
|
|
| İş
Adresiniz ve Telefonunuz : |
|
|
| Ev
Adresiniz ve Telefonunuz : |
|
|
| Yazlık
Adresiniz ve Telefonunuz : |
|
|
|
Acil durumda haber
verilmesini istediğiniz yakınınızın tüm detaylı bilgileri :
|
|
|
| Ehliyetiniz
Var Mı ? |
|
|
| ORLU'
da Çalışmak / Burs Almak İsteme Sebebiniz ? |
|
|
|
Son
5 Yıl İçinde Herhangi Bir İşyerinde Çalıştınız mı?
|
|
|
| Evet
ise Açıklayınız :
|
|
|
|
Herhangi bir sağlık probleminiz var mı? :
|
|
|
|
Evet ise Açıklayınız :
|
|
|
|
Herhangi bir sağlık probleminden dolayı tedavi görüyor veya ilaç kullanıyor musunuz?
|
|
|
|
Evet ise Açıklayınız :
|
|
|
|
| Son
3 Yıllık Net Gelirim :
|
|
|
|
| Referans
Vereceğiniz Kişinin Adı&Soyadı (1) : |
|
|
| Referans
Vereceğiniz Kişinin Adresi (1) : |
|
|
| Referans
Vereceğiniz Kişinin Mesleği (1) : |
|
|
| Yakınlık
Dereceniz (1) : |
|
|
| Referans
Vereceğiniz Kişinin Telefonu (1) : |
|
|
|
| Referans
Vereceğiniz Kişinin Adı&Soyadı (2) : |
|
|
| Referans
Vereceğiniz Kişinin Adresi (2) : |
|
|
| Referans
Vereceğiniz Kişinin Mesleği (2) : |
|
|
| Yakınlık
Dereceniz (2) : |
|
|
| Referans
Vereceğiniz Kişinin Telefonu (2) : |
|
|
|
|
Herhangi bir bulaşıcı hastalığa, tehlikeli bir fiziki veya akli bozukluğa
yakalandınız mı, veya uyuşturucu madde bağımlısı veya kullanıcısı oldunuz mu? |
|
|
|
| Tütün Mamülü
Kullanıyormusunuz : |
|
|
| Günde
Ne Kadar Kullanıyorsunuz ? |
|
|
| Kaç
Yıldan Beri Kullanıyorsunuz ? |
|
|
| ORLU'
da Çalışırken / Burs Alırken Bırakmayı Başarabilecek misiniz ?
|
|
|
|
| Alkolik
misiniz ? |
|
|
| Kaç
Yıldır Alkoliksiniz ? |
|
|
| ORLU'
da Çalışırken / Burs Alırken Bırakmayı Başarabilecek misiniz ?
|
|
|
|
| Bilgisayar
Kullanıyor musunuz? |
|
|
|
|
|
| Adınız
& Soyadınız : |
|
|
|
| Af,
bağışlama veya yasal işlem kapsamına girse dahi herhangi bir suçtan veya
cürümden ötürü tutuklandınız mı veya hüküm giydiniz mi ? |
|
|
| Evet
ise Açıklayınız :
|
|
|
|
| Hiç
bağımlılık yapıcı ve kontrole tabi mal (uyuşturucu) kaçakçılığı, fahişelik veya
kadın satıcılığı ile uğraştınız mı ? |
|
|
| Evet
ise Açıklayınız : |
|
|
|
| Herhangi
bir terörist ya da yasa dışı organizasyon, tarikat yada siyasi amaçlı bir örgüt
üyesi veya temsilcisi misiniz ? |
|
|
| Evet
ise Açıklayınız : |
|
|
|
| Herhangi
bir terörist ya da yasa dışı organizasyon, , tarikat yada siyasi amaçlı bir
örgüte sempati duyuyor musunuz? |
|
|
| Evet
ise Açıklayınız : |
|
|
|
| Herhangi
bir terörist ya da yasa dışı organizasyon, tarikat yada siyasi amaçlı bir örgüt
toplantısına katıldınız mı ? |
|
|
| Evet
ise Açıklayınız : |
|
|
|
| Herhangi
bir derneğe üye misiniz ? |
|
|
| Evet
ise Açıklayınız : |
|
|
|
| Yurt
dışına çıktınız mı ? |
|
|
| Evet
ise Hangi ülke/ ülkelerde ne kadar süre bulundunuz? |
|
|
|
| Hiç
vizeniz reddedildi mi?
|
|
|
| Evet
ise hangi ülke tarafından vize müracatınız reddedildi? |
|
|
|
Bu
formda beyan ettiğim tüm bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim. aksine tüm
haklarımdan vazgeçeceğimi bildirir,
oluşacak tüm maddi ve manevi zararı karşılamayı kabul ederim.
|
|
|
